Je, sousigné,

sollicite l’autorisation de raccordement à l’égout/aqueduc/fossé/voie naturelle d’écoulement des eaux de mon immeuble à construire/construit sis à

NB :

1. les raccordements doivent être munis d’un regard de visite accessible et placé à un endroit offrant toutes garanties de contrôle de la quantité et de la qualité des eaux réellement déversées.
2. L’évacuation des eaux urbaines résiduaires doit se faire soit gravitairement, soit par un système de pompage.
3. Lorsque la voirie est équipée d’un réseau d’égouttage séparatif, l’ensemble des eaux pluviales et des eaux claires parasites sera séparé des eaux grises et sera évacué dans la canalisation prévue à cet effet.